Mardi, 4 Août 2020
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Crise sanitaire:comprendre le confinement de la population

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 Lors de l’émergence de nouvelles maladies infectieuses, l’activation d’un plan dépend d’une évaluation complète des risques basée sur les facteurs clés suivants :

1.    La gravité clinique de la maladie telle que son évolution clinique et toutes les conséquences graves pouvant conduire à des hospitalisations et des morts ;

2.    La trajectoire de l’épidémie ;

3.    La transmissibilité de l’infection, telle que son efficacité de transmission entre les réservoirs d’homme ou d’homme à homme ;

4.    La capacité de maintenir les flambées au niveau communautaire ;

5.    La propagation géographique de la nouvelle maladie infectieuse chez l’homme, l’animal ou le vecteur, comme la répartition mondiale des zones touchées, le volume des échanges et des déplacements entre les zones touchées ;

6.    La vulnérabilité de la population, y compris l’immunité préexistante, les groupes cibles avec des taux d’attaque plus élevés ou un risque accru de maladie grave ;

7.    La disponibilité de mesures préventives, comme le vaccin, et traitements possibles ;

8.    Les capacités du système sanitaire du pays pour faire face à l’épidémie ;

9.    Pour les maladies à transmission vectorielle, l’existence locale des vecteurs ;

10.                      Les recommandations des autorités sanitaires internationales, telles que l’Oms.

Il convient de noter que lorsque la pandémie au COVID-19 a été détectée en Chine, les faits et les connaissances scientifiques disponibles étaient limités et le sont restés pendant des semaines. Au fur et à mesure que la situation a évolué, des informations cruciales sur les facteurs susmentionnés pour soutenir l’évaluation des risques, telles que la distribution du vecteur, la population à risque accru, le taux de létalité, le taux de complications, la rapidité de la transmission et d’autres caractéristiques de transmission, nous sont parvenues progressivement.

Tous les États du monde où la pandémie s’est déclarée avec un certain décalage par rapport à la chine ont donc eu entre les mains les outils qui leur permettaient de choisir la stratégie qu’ils souhaitaient mettre en œuvre pour au mieux endiguer le mal, sinon en contrôler la propagation au sein de la population.

L’Afrique de son côté où la pandémie a commencé avec plusieurs semaines de retard par rapport au reste du monde, a pu bénéficier des retours d’expériences des autres nations plus ou moins riches. Les connaissances scientifiques les plus récentes nous permettaient donc d’évaluer et de réexaminer le risque propre à chaque pays, afin de garantir qu’un niveau de réponse approprié soit activé et que les mesures correspondantes soient adoptées.

En gestion de crise sanitaire, on peut généralement considérer trois niveaux de risques et de réponses correspondant à chacun de ces niveaux.

Le stade I ou le stade d’alerte, qui correspond à une situation où l’impact immédiat sur la santé causé par la nouvelle infection sur la population locale est faible, mais il existe un risque de propagation potentielle localement par l’homme. En général, il décrit la situation suivante:

–         Une nouvelle infection ayant causé de graves problèmes de santé chez l’homme en dehors du pays, mais sans risque imminent de provoquer une infection humaine au pays mais avec toutefois des signes de propagation géographique de l’infectieux chez l’homme ;

–         L’immunité préexistante de la population est faible et il y a peu ou pas de mesures préventives et/ou curatives ;

–         L’Oms recommande de maintenir une alerte mondiale pour cette maladie ;

–         L’existence de signes de propagation géographique de la nouvelle maladie infectieuse chez l’homme ;

–         L’existence au pays du vecteur transmettant la maladie et le risque d’une propagation potentielle de la maladie une fois que la maladie affecte des vecteurs locaux pour une infection à transmission vectorielle.

Le stade II ou stade de gravité, qui correspond à une situation où le risque d’impact sur la santé causé par la nouvelle infection sur la population est modéré.

Généralement, c’est une situation où il y a peu de propagation de la maladie dans la population locale.

Ce stade peut également s’appliquer à une situation où un nombre important de cas humains de la nouvelle infection avec des conséquences graves pour la santé sont signalées dans des endroits/zones où les relations commerciales et de voyage avec le pays sont importantes.

Le stade III ou stade d’urgence : qui correspond à une situation où le risque d’impact sur la santé causé par la nouvelle infection sur la population locale est élevé et imminent.

En règle générale, il représente un risque élevé d’infections humaines graves causées par le nouvel agent infectieux, et les infections graves peuvent être répandues.

Ce stade s’applique généralement à une situation où il existe des preuves ou un risque imminent de maintien de foyers infectieux au sein de la population.

Le 11 mars 2020, le directeur général de l’Oms, lors ‎du point presse sur le COVID-19, déclarait que le COVID-19 pouvait être ‎qualifié de pandémie. En effet au cours des 2 semaines précédant son allocution, le nombre de personnes infectées hors de ‎Chine avait été multiplié par 13 (118 000 cas et 4291 décès) et le nombre de pays touchés avait triplé (114 pays). ‎il invitait alors les pays à :

1.      Se préparer et se tenir prêt. ‎

2.     Détecter, protéger et traiter. ‎

3.     Réduire la transmission.‎

4.    Innover et apprendre. ‎

Au moment où les premiers cas d’infection au COVID-19 ont été déclarés au Cameroun (6 mars 2020), nous avions en notre possession les principales informations qui nous permettaient de quantifier notre niveau de risque afin de définir et d’ajuster notre réponse.

Ce que nous savions peut être résumé en ces points :

1.    La survie du virus est supérieure aux données antérieures de la littérature ;

2.    Le virus se transmet de l’homme à l’homme ;

3.    La propagation du virus au sein d’une population est très rapide ;

4.    La transmissibilité du virus est très élevée (R0 compris entre 1,9 et 4) ;

5.    La maladie est grave (5-15% de risque de réanimation et 3-5% de mortalité) ;

6.    La maladie risque de mettre à mal nos capacités sanitaires limitées en cas d’afflux massif de patients ;

7.    Il n’existe ni vaccin, ni traitements validés contre la maladie ;

8.    Les moyens diagnostics du Cameroun étaient limités ;

9.    Les conséquences à long terme de l’infection sur la santé des personnes ayant été infectées sont inconnues.

En dehors des mesures d’hygiène qui étaient préconisées, trois grandes pistes se dégageaient afin d’enrayer la propagation rapide de l’épidémie.

a.     Prévention et diagnostic précoce ;

b.    Distanciation sociale sous toutes ses formes pouvant aller jusqu’au confinement de la population ;

c.     Immunité collective.

La recherche d’un vaccin et/ou d’un traitement spécifique contre la maladie était aussi engagée mais compte tenu de l’urgence et de la faible probabilité d’y apporter une solution rapide, c’est à dessein que nous n’évoquons pas cette voie.

Face à l’absence de traitement et de vaccin, la haute transmissibilité de l’infection, un des facteurs clefs qui commande toute la politique à mettre en œuvre pour faire face à cette pandémie reste la qualité de l’offre de soins et surtout du nombre de lits d’hôpitaux et de réanimation pour accueillir les urgences.

Compte tenu des prévisions d’évolution de la pandémie, maitriser l’afflux potentiel de patients en soins intensifs aura été le critère majeur ayant entrainé les mesures de confinement exceptionnelles décidées par de nombreux gouvernements. Ce n’est en aucun cas comme pourraient prétendre certains, une volonté des états aux traditions démocratiques ancrées de retourner à de sombres périodes de leurs histoires. Ne pas pouvoir faire face au trop grand nombre de malades nécessitant des places de réanimation et devoir choisir parmi les malades, comme l’a fait l’Italie, était une chose à laquelle aucun gouvernement ni aucun personnel de santé ne souhaitait être confronté.

L’Italie (3,2 lits pour 1000 habitants) a fait le choix initial d’étaler au maximum la diffusion de l’épidémie sur son sol afin de ne pas saturer ses capacités hospitalières. Elle a commencé par mettre en place un confinement partiel (les déplacements restaient autorisés) la province de Lodi, étendue quelques jours plus tard au Nord (soit au total 16 millions de personnes).

En conséquence, l’épidémie s’est étendue à l’ensemble du pays qui a souffert très tôt de la saturation de ses équipements hospitaliers conduisant à un confinement total décidé tardivement alors que le pays comptait déjà 827 morts et plus de 12 400 malades.

La France, qui est un des pays les mieux équipés du monde, (6,1 lits pour 1000 habitants, 5 300 places de réanimation auxquels il faut rajouter les 500 lits de réanimation des cliniques privées. Avec la reconversion de lits, le report de toute autre opération chirurgicale non indispensable et la commande de nouveaux matériels respiratoires, l’offre pourrait être portée à son maximum à 15 000 lits) a, comme l’Italie, fait le choix initial d’étaler au maximum la diffusion de l’épidémie sur son sol afin de ne pas saturer ses capacités hospitalières. En résultat, l’épidémie s’est rapidement étendue et la France a dû recourir au confinement total plus d’un mois (17 mars) après le début de la pandémie sur son sol.

Jusqu’au 18 mars 2020, le gouvernement britannique (2,6 lits/1000 hab.) qui avait assumé le choix d’une immunité collective n’avait imposé aucune forme de distanciation sociale ou de mesures de quarantaine de masse. Il aura fallu attendre le 20 mars pour que des mesures restrictives soient prises. Le 23 mars, le Premier ministre a annoncé un durcissement des mesures de distanciation sociale, interdisant les rassemblements de deux personnes et en limitant les déplacements et les activités de plein air à ceux jugés strictement nécessaires. Contrairement aux mesures précédentes, ces restrictions pouvaient être imposées par la police en imposant des amendes et en dispersant les rassemblements. La plupart des entreprises ont reçu l’ordre de fermer, à des exceptions « essentielles », notamment les supermarchés, les pharmacies, les banques, les quincailleries, les stations-service et les garages.

La Chine (3,9 lits/1000 hab.) a très vite compris qu’elle n’avait pas les équipements suffisants (pour faire face à l’épidémie et qu’il fallait à tout prix éviter la propagation de l’épidémie à tout le pays (1,5 milliards), d’où la construction ultrarapide d’installations hospitalières, à la fin du mois de janvier, avec des images qui ont impressionné le monde entier. Ces solutions n’ayant pas résolu le problème, il a fallu que la Chine passe au confinement à une échelle gigantesque (56 millions de personnes) pour enfin contrôler l’épidémie sur son sol.

L’insuffisance en équipements combinée à l’embargo dont elle est l’objet, L‘Iran aussi s’est retrouvée en difficulté pour contrôler la pandémie (38 309 infections et 2 640 décès).

Il n’y a guère que la Corée du Sud (11,5 lits/1000 hab.), Taiwan(6,9 lits/1000 hab.), Singapour et Hong-Kong (3,9 lits/1000 hab.) qui ont profité des leçons qu’elles avaient tirées de la dernière épidémie du SRAS (2003) de l’épidémie de H1N1 (2009) et enfin de la grippe aviaire (1997) pour mettre en place une stratégie basée sur la quadriptyque Prévention précoce, Détection précoce, caractérisation précoce des risques et enfin Réponse précoce et coordonnée.

Ces pays, mieux préparés et mieux équipés, avec des populations plus disciplinées, semblent avoir dompté le mal. En plus d’un dépistage massif de la population, Taiwan et Hong-Kong ont mis les moyens pour le traçage, le port de masque, l’arrêt des exportations des masques de protection, dès le début de l’épidémie en Chine. Aujourd’hui, ils semblent avoir maitrisé la situation.

Taiwan (235 infectés, 2 décès), pour rappel, ce pays n’est qu’à 200 km de la Chine et exclue de l’Oms.

Hong-Kong (410 infectés, 4 décès).

Les enseignements que nous pouvons tirer de ces premières figures sont :

1.      Les pays qui s’en sortent le mieux sont les mieux équipés et ceux ayant anticipé la crise des semaines à l’avance en mettant en place des mesures préventives radicales, les moyens diagnostics à grande échelle et le traçage des personnes infectées ;

2.     Les pays ayant choisi de recourir à un étalement de l’épidémie sur leur sol ont dû recourir au confinement à un moment donné de l’évolution de l’épidémie.

A ce jour, nous connaissons tous plus ou moins l’évolution naturelle de l’épidémie. Entre la détection du premier cas et le moment où tout s’emballe dans un système, il s’écoule environ un mois. Si rien n’est fait, les systèmes de santé qui n’ont pas anticipé l’épidémie et qui ont de faibles capacités sanitaires, risquent de s’écrouler sur le poids des malades et des décès.

Comme on l’a vu avec l’exemple de l’Italie, pays ayant pourtant un système de santé performant, le pays s’est littéralement effondré et enregistre une moyenne quotidienne de 900 décès et plus de 4000 nouvelles infections. Face à la gravité de la situation italienne, la Chine y a envoyé une équipe médicale et plusieurs tonnes de matériel sanitaire dont des ventilateurs, des appareils d’assistance respiratoire, des électrocardiographes et des dizaines de milliers de masques.

De nombreux pays, quel que soit leur niveau de développement et de couverture sociale, conscients de leurs faiblesses face à cette pandémie, ont compris qu’il ne servait à rien de jouer avec le feu et ont décrété le confinement de leur population. A cet égard :

Le Sénégal (105e PIB au monde ; Taux de pauvreté de 33,5% ; Index Gini de 40 ;0,3 lits/1000 hab. ; 99 personnes infectées au COVID-19 ; 0 décès) a compte tenu de l’urgence sanitaire, créé le 23 mars (79 cas) un fonds de 1 000 milliards Fcfa, déclaré l’État d’urgence, débloqué 50 milliards Fcfa pour l’aide alimentaire d’urgence et confiné une partie de sa population en complément des mesures de prévention et de l’interdiction des rassemblement prises antérieurement.

La RDC (88e Pib au monde ; Taux de pauvreté* de 63,9%; Index Gini de 42;0,8 lits/1000 hab. ; 65 personnes infectées au COVID-19 ; trois décès), qui sort à peine de l’épidémie Ébola et qui connait toujours des tensions sur sa frontière Est, a compris qu’elle ne pouvait se payer le luxe d’une nouvelle crise sanitaire et a décidé d’un confinement de la population le 18 mars (4 cas) malgré les tensions budgétaires et de trésorerie que traverse le pays. Le président F. Tshisekedi a accompagné ces mesures du déblocage d’une enveloppe de 1,8 millions de dollars pour contrecarrer la crise.

La République Sud-africaine (38e Pib au monde; Taux de pauvreté de 18,9% ; Index Gini de 63;2,8 lits/1000 hab.; 1187 personnes infectées au COVID-19 ; deux décès), a dès le 15 mars déclaré l’état de catastrophe naturelle (51 cas) puis le 18 mars (116 cas) ordonné la fermeture des écoles, la suspension des travaux du parlement, suspendu toutes les activités sportives et le rassemblement de plus de 50 personnes. Enfin le confinement total de la population est rentré en vigueur dès le 20 mars (202 cas).

La Cote d’Ivoire (90e PIB au monde ; Taux de pauvreté* de 46,3% ; Index Gini de 41,5 ; 0,4 lits/1000 hab. ; 101 personnes infectées au COVID-19 ; zéro décès), a déclaré le 23 mars (25 cas) le confinement total des aires géographiques touchées, l’état d’urgence sanitaire. À ces mesures, les déplacements entre Abidjan et le reste du pays sont désormais soumis à autorisation.

Avec plus de 170 millions de pauvres (13,4% de la population) et un index Gini de 35, 0,7 lits/1000 hab.; l’Inde 5e économie au monde, 977 personnes infectées au COVID-19 et 24 décès, après avoir initialement confiné les districts touchés par l’épidémie, a déclaré le 24 mars par la voix de son Premier ministre le confinement total de tout le pays pour 21 jours. Il faut savoir que cette mesure affectera plus de 1,3 milliard de personnes.

L’urgence de la situation interdit toute improvisation

Comme on peut le voir, quelle que soit la taille du pays et son niveau économique, les pays les moins bien préparés ont tiré les leçons venues de la chine et de l’Europe en adoptant le confinement avant que l’épidémie ne prenne des proportions incontrôlables.

Aujourd’hui, nous avons des informations un peu plus claires sur nos capacités sanitaires. L’inventaire national des lits de réanimation pouvant accueillir des malades nécessitant une ventilation mécanique fait état d’environ 30 respirateurs sur toute l’étendue du territoire national.

Si on considère :

1.    Le risque de développer une complication grave due à l’infection au COVID-19 et nécessitant une ventilation mécanique de 7% ;

2.    Le nombre de lits de réanimation opérationnels avec respirateurs = 30.

Le nombre maximum de patients actifs que peut prendre en charge notre système de santé est de 428 malades.

De tout ce qui précède, nous comprenons très clairement que toute la politique de gestion de cette crise sanitaire qui se profile, devrait consister à éviter d’atteindre ces chiffres eu égards aux points mentionnés plus haut. Les choix qui s’offrent à nous en cette situation d’urgence ne sont pas nombreux et on est parfois surpris de voir fleurir ici et là des propositions complexes en déconnexion complète de la problématique et de l’urgence.

Ce qui est extraordinaire avec les universitaires africains c’est leur propension à vouloir à tout prix et parfois au prix de la vie d’êtres humains inventer des solutions montées de toute pièce lorsqu’un problème complexe se présente.

Sous prétexte de contexte particulier à l’Afrique, même lorsque l’urgence l’exige, on voit ici et là une floraison d’intellectuels demander la mise en place de « pistes africaines » de solutions « particulières » de « troisième voie » pour juguler la crise alors même que l’urgence de la situation interdit toute improvisation.

Sous prétexte de démographie des forces de défenses occupées à maintenir la sécurité dans certaines zones du pays (sans prise en compte de la réserve civile nationale), de corruption des forces de l’ordre, du coût financier (qui n’a pas été évalué), on nous suggère une « troisième voie » qui n’est rien d’autre que l’inertie et qui nous conduirait inéluctablement à une impasse à la fois sanitaire, économique, morale et sociale.

Proposer une « troisième voie » qui n’a jamais été évaluée nulle part ailleurs et dont les contours sont mal définis en situation de crise et d’urgence révèle au mieux de l’imprudence totale et au pire de l’incompétence.

Ce qui est en jeu ici ce n’est pas de montrer au monde nos capacités à imaginer des modèles mais avant tout de sauver des vies humaines.

Peut-on raisonnablement en situation d’urgence, sous prétexte de pauvreté, de choix entre la survie et la santé s’autoriser toute forme d’improvisation face à une maladie qui tue plus de 500 personnes parjour ?

Certains Camerounais tout comme certains africanistes sont souvent enfermés dans ce qu’on pourrait qualifier de « Shadow-boxing », où les questions de fond sont liées au plan, à l’origine, à l’autorité et à la subjectivité. Le résultat est que les débats sur l’analyse, et l’interprétation deviennent des débats sur la validité et la légitimité même des déclarations prononcées par ceux qui osent aborder les questions de notre pays. Bien sûr, cela est inhérent à l’étude de « l’autre » – que tous les anthropologues connaissent. Tout se passe comme s’il était presqu’impossible de discuter de nos problématiques sans s’aventurer sur le terrain hasardeux et difficile des considérations normatives et personnelles.

Sans aller aussi loin que le panafricanisme et la Négritude, il a toujours existé en Afrique des personnes défendant une vision forte de ce qui fait la différence du continent et les échos des arguments sur les spécificités africaines se font toujours entendre.

C’est ainsi que depuis plus d’un demi-siècle, on a vu éclore ici et là des théories multiples, des modèles sociaux qui hélas n’ont jamais pris corps avec la société et ont été incapables de sortir le plus grand nombre de la misère. Tout le monde n’est hélas pas Senghor, pourtant grand défenseur des spécificités africaines, mais dont le Génie aura été de combiner un engagement à une notion moderne de développement économique et une compréhension avisée des facteurs locaux qui étaient pertinents au succès politique au Sénégal. Son argument a été intéressant en partie parce qu’il a été articulé avec Brio, même si la Négritude n’a pas réussi à engendrer une grande descendance.

Les problématiques qui se posent au Cameroun sont nombreuses et personne ne peut les nier. Toutefois, l’ampleur du problème que nous pose le COVID-19 ne doit ni nous paralyser, ni nous obliger à nous en remettre à la prière et encore moins à essayer d’inventer des solutions qu’on pourrait qualifier d’ « indigènes ».

S’il est vrai que Le COVID-19 ne tuera pas tout le monde, il reste cependant clair que ses conséquences sociales, économiques, morales risquent d’être désastreuses en absence de solution bien pensée et éprouvée.

Tout comme il serait déraisonnable de demander à un navigateur en pleine tempête de concevoir une nouvelle voile, il serait tout aussi déraisonnable en situation d’urgence d’emprunter une « troisième voie » jamais évaluée ni validée. Nous aurons tout le temps pour cela.

L’urgence pour nous aujourd’hui est de sauver des vies humaines

Face à une pandémie de l’ampleur de celle du COVID-19, dont la mortalité et la morbidité restent importantes, dont le R0 se situe entre 1,9 et 4, pour laquelle il n’existe ni vaccin, ni traitement validé, les stratégies pour contrôler l’épidémie restent limitées et bien connues de tous.

En confinant les populations, on espère :

–         Mieux circonscrire les foyers épidémiques ;

–         Retracer et isoler les personnes infectées pour empêcher la propagation de la maladie au reste de la population ;

–         Retarder l’apparition des malades graves et en masse et ainsi optimiser l’occupation des lits d’hôpital.

Ces trois objectifs combinés permettent de réduire la mortalité et la morbidité liées à l’infection, toutes choses égales par ailleurs et de ne pas saturer le système sanitaire. C’est un choix qui a des chances de réussir si et seulement si la population joue le jeu et applique les mesures strictes en attendant le pic de l’épidémie et le début du reflux.

Lorsqu’il n’est plus possible de contenir la propagation de la maladie, les efforts passent alors au stade de l’atténuation, dont les mesures y associées visent à ralentir la propagation et atténuer ses effets sur le système de santé et la société. Une combinaison de mesures de confinement et d’atténuation peut être entreprise en même temps.

Aucune stratégie ne peut pour l’instant être contestée ou traitée d’absurde car, nous sommes face à une menace nouvelle et comme toujours dans l’histoire des hommes, on apprend par tâtonnement et par erreurs et il faut garder à l’esprit que l’avancement des connaissances est à la fois progressif et désordonné. Seule l’histoire permettra à terme d’évaluer les différentes stratégies retenues par chaque pays.

Aujourd’hui la recherche médicale a permis d’ouvrir une porte vers le traitement des patients avec l’association Hydroxychloroquine et Azythromycine. Cet espoir devra être confirmé par les essais en cours.

Par ailleurs, le Fondateur de « Alibaba » a fait don au Cameroun de 20.000 kits de diagnostic et d’autres matériels pouvant nous être utiles en cette période de crise. Ces deux importantes nouvelles sont une lueur d’espoir qui permettront peut-être d’éloigner le spectre du confinement total de la population au Cameroun.

Comme dans toute gestion de crise, les choix doivent en permanence s’adapter aux informations nouvelles qui elle-seules peuvent et doivent dicter la stratégie.

Le confinement d’une population n’est ni un choix facile, ni la panacée mais c’est une option que tout responsable politique doit être préparé à prendre quand les circonstances l’exigent.

Par Dr Albert Nana*

*Chirurgien Cardiovasculaire et Thoracique, Consultant Centre Hospitalier d’Essos

 

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